Investigasi kali atas kecelakaan mematikan di Bandara Nasional: 5 takeaways

Jelas bahwa ada sesuatu yang salah pada malam 29 Januari, ketika helikopter Black Hawk tentara bertabrakan dengan jet regional American Airlines di atas Sungai Potomac dekat Bandara Nasional Ronald Reagan, membunuh semua orang di atas pesawat.

Tetapi satu kesalahan tidak menyebabkan kecelakaan domestik terburuk di Amerika Serikat dalam hampir seperempat abad. Penerbangan modern dirancang untuk memiliki redudansi dan perlindungan yang mencegah kesalahan langkah, atau bahkan beberapa kesalahan langkah, menjadi bencana. Pada 29 Januari, sistem itu runtuh, investigasi New York Times ditemukan.

Hingga saat ini, perhatian telah berfokus pada ketinggian Black Hawk, yang terlalu tinggi dan menempatkannya langsung di jalur pendaratan jet. Tetapi Times menemukan detail baru yang menunjukkan bahwa kegagalan itu jauh lebih kompleks daripada yang dipahami sebelumnya.

Berikut adalah lima takeaways dari investigasi:

Kru Black Hawk gagal untuk secara efektif menjalankan praktik penerbangan yang umum tetapi terkadang berbahaya.

Praktek, yang dikenal sebagai terbang di bawah lihat dan menghindari aturan, bekerja persis seperti kedengarannya. Seorang pilot dimaksudkan untuk melihat lalu lintas udara tetangga, seringkali tanpa bantuan dari pengontrol lalu lintas udara, dan menghindarinya dengan melayang di tempat sampai lalu lintas lewat atau dengan terbang di sekitarnya dengan cara yang ditentukan.

Salah satu manfaat dari sistem See-and-Avoid adalah dapat meringankan beban kerja pengontrol selama periode sibuk. Tapi lihat dan hindari terbukti bermasalah, bahkan mematikan, dalam beberapa dekade terakhir. Ini juga telah terlibat dalam setidaknya 40 tabrakan fatal sejak 2010, menurut Dewan Keselamatan Transportasi Nasional.

Pada malam kecelakaan, kru Black Hawk tidak mengeksekusi See dan menghindari secara efektif. Pilot tidak mendeteksi jet penumpang spesifik yang ditandai oleh pengontrol, atau tidak bisa berputar ke posisi yang lebih aman. Hasilnya adalah mereka terbang langsung ke jalur penerbangan American Airlines 5342 ketika mencoba mendarat di Bandara Nasional.

Pengontrol lalu lintas udara bisa memberikan peringatan yang lebih mendesak bahwa kedua pesawat itu berkumpul.

Meskipun pengontrol lalu lintas udara yang bertugas malam itu telah mendelegasikan tanggung jawab utama untuk menghindari lalu lintas udara lainnya ke kru Black Hawk, ia terus memantau helikopter, seperti yang dibutuhkan pekerjaannya. Namun dia tidak mengeluarkan instruksi yang jelas dan mendesak kepada Black Hawk untuk mencegah kecelakaan itu, kata para ahli penerbangan.

Ketika kedua pesawat bergerak lebih dekat satu sama lain, pengontrol mengeluarkan instruksi kepada kru helikopter: lewati di belakang pesawat.

Beberapa mantan pilot militer mengatakan bahwa dengan mengeluarkan komando itu, pengontrol melampaui dan melampaui kewajibannya, terutama dalam kondisi melihat-dan-menghindari, dan bahwa kru Black Hawk yang berpengalaman seharusnya tahu apa yang harus dilakukan tanpa bantuan.

Namun, beberapa regulator dan pengontrol mengatakan bahwa pengontrol dalam kasus ini bisa melakukan lebih banyak.

Dia bisa memberi tahu kru Black Hawk di mana Penerbangan 5342 diposisikan dan ke arah mana itu terikat. (Administrasi Penerbangan Federal instruksi manual pengontrol langsung untuk menggunakan jam jam dalam menggambarkan lokasi.) Dia juga bisa memberikan jarak jet dari helikopter dalam mil atau kaki laut.

Tapi satu hal sangat penting. Ketika dua pesawat berada di jalur tabrakan, prioritas utama pengontrol harus memperingatkan kedua set pilot. “Sarankan pilot jika target tampaknya mungkin bergabung,” kata peraturan FAA.

Itu tidak terjadi.

Teknologi tidak berfungsi sebagaimana dimaksud.

Komunikasi Radio, cara interaksi yang dicoba dan benar antara pengontrol dan pilot, juga rusak. Beberapa instruksi pengontrol adalah “diinjak” – yang berarti bahwa mereka memotong ketika kru helikopter menekan mikrofon untuk berbicara – dan informasi penting kemungkinan tidak pernah terdengar.

Teknologi di Black Hawk yang akan memungkinkan pengendali untuk melacak helikopter yang lebih baik dimatikan. Black Hawk tidak beroperasi dengan teknologi karena kerahasiaan misi yang dipraktikkan krunya. Itu karena posisi helikopter dapat diperoleh oleh siapa saja dengan koneksi internet ketika teknologi dihidupkan, menjadikannya risiko potensial terhadap keamanan nasional.

Akibatnya, pengontrol mengandalkan ping dari transponder helikopter untuk menunjukkan lokasi yang berubah pada radar, yang dapat memakan waktu antara lima dan 12 detik untuk menyegarkan, menurut Dokumen FAA.

Di wilayah udara yang sibuk, selang itu, kata Michael McCormick, mantan wakil presiden Organisasi Lalu Lintas Udara FAA, adalah “waktu yang sangat lama.”

Rute helikopter terbang dan landasan pacu yang digunakan jet untuk mendarat membentuk kombinasi yang sangat berbahaya.

Menjelang akhir shiftnya, pengontrol yang menangani helikopter dan jet komersial mencoba melakukan pengontrol manuver yang rumit, dan berpotensi berisiko, disebut sebagai permainan perasan.

Itu adalah upaya untuk menjaga operasi terus bergerak secara efisien dengan mengurutkan lalu lintas landasan pacu dengan waktu minimal antara lepas landas atau pendaratan, menurut pengendali bandara nasional veteran.

Pendaratan Penerbangan 5342 dari Wichita, Kan., Seharusnya menjadi bagian dari manuver itu. Untuk melakukannya, pengontrol jelas memutuskan untuk mendaratkan penerbangan itu tidak di landasan pacu 1 yang biasa digunakan, tetapi landasan pacu 33 yang sedikit digunakan.

Runway 33 memiliki kekhasan: ruang vertikal yang sangat sempit antara lereng pendaratan untuk jet dan ketinggian maksimum di mana helikopter menggunakan rute tertentu, yang disebut rute 4, bisa terbang.

Pada titik tertinggi, di dekat tepi timur Potomac, jarak vertikal antara helikopter dan pesawat terbang dalam perjalanan ke pendaratan di landasan pacu 33 adalah 75 kaki, kata penyelidik NTSB. Tetapi jika sebuah helikopter terbang lebih jauh dari tepi timur sungai menuju bandara, jarak itu akan lebih sedikit.

Dengan sedikit margin kesalahan, akan sangat penting bahwa helikopter terbang di bawah ketinggian maksimum untuk rute.

Black Hawk malam itu terbang lebih tinggi dari itu, menempatkan semua orang di kedua pesawat dalam bahaya.

Pilot Black Hawk gagal mengindahkan arahan dari co-pilotnya untuk mengubah arah.

Misi kru Angkatan Darat adalah melakukan evaluasi tahunan Kapten Rebecca M. Lobach, untuk memastikan bahwa keterampilan piloting helikopternya setara.

Malam itu, penugasannya adalah menavigasi kondisi skenario di mana anggota Kongres atau pejabat senior pemerintah lainnya mungkin perlu dilakukan dari ibukota negara jika terjadi serangan. Chief Warrant Officer 2 Andrew Loyd Eaves adalah instrukturnya.

Pada detik -detik terakhir sebelum dampak, Warrant Officer Eaves mengatakan kepada Kapten Lobach bahwa pengontrol lalu lintas udara ingin dia belok kiri.

Belok kiri akan membuka lebih banyak ruang antara helikopter dan penerbangan 5342, yang menuju landasan pacu 33 di ketinggian sekitar 300 kaki. Tetapi tidak ada indikasi bahwa dia pernah berbelok ke kiri. Sebaliknya, helikopter terbang langsung ke jet.